| Señal |
El 27 de marzo de 2009, un ingeniero de fabricación identificó contrataladros desplazados aproximadamente 0,50 mm respecto al datum AF en dos conjuntos ya fabricados. El análisis derivó en una concesión retrospectiva que alcanzaba aproximadamente a cien tubos ya liberados o en servicio. |
Informe final ATSB AO-2010-089, §4.12–§4.13; pp. impresas 123–126 / PDF 143–146 |
FCT · V4 — reconstrucción oficial con fechas, actores y documentación convergente |
Describe el hallazgo de 2009; la detección durante la fabricación de 2006 es una subventana distinta, fuera de este ejemplo |
| Observador |
Ingeniero de fabricación, con comunicación posterior a supervisión, diseño y análisis de esfuerzos. |
ATSB §4.13; pp. impresas 123–124 / PDF 143–144 |
Elemento documentado, no observador hipotético |
— |
| Barrera |
Procedimiento de gestión de no conformidades y concesiones. La concesión retrospectiva requería revisión o aprobación del Chief Engineer y del Business Quality Director. |
ATSB §4.13.1 y hallazgos §6.1–§6.2; pp. impresas 126 y 143–145 / PDF 146 y 163–165 |
Requisito documentado en los procedimientos del fabricante |
— |
| Pérdida de oportunidad |
Las aprobaciones requeridas no constaban. El ATSB identificó que se perdió una oportunidad para evaluar el riesgo de otras piezas o motores de la flota. |
ATSB §4.13.1 y hallazgos §6.1–§6.2; pp. impresas 126 y 143–145 / PDF 146 y 163–165 |
CAU · V4 — en el alcance indicado por el ATSB |
Pérdida de una oportunidad de evaluación; no demuestra que una evaluación hubiera evitado el accidente |
| Decisión posible |
Elevar correctamente la concesión para una evaluación del riesgo de flota y decidir inspección, retirada o seguimiento. |
ATSB §4.13.1; p. impresa 126 / PDF 146 |
El requisito de elevación está documentado |
El resultado que habría producido es contrafactual |
| Ventana |
Desde el 3 de abril de 2009, fecha de sentencia de la concesión retrospectiva, hasta el accidente del 4 de noviembre de 2010: aproximadamente 19 meses. |
ATSB §4.13 (pp. impresas 123–126 / PDF 143–146) y fecha del suceso |
Extremos temporales documentados |
El punto de no retorno físico real no está datado; el accidente actúa como cierre conservador |
| Efecto esperado |
Una evaluación de flota podría haber identificado y gestionado piezas no conformes antes del accidente. |
Analogía con la gestión posterior documentada (retiradas de servicio e inspecciones) |
CNT · V2 — hipótesis anclada y técnicamente plausible |
Resultado contrafactual no demostrable |
| Incertidumbre |
Incluso con una elevación correcta, la evaluación podría haber concluido que el riesgo era aceptable: el análisis de esfuerzos disponible en 2009 no captó necesariamente el pico real de tensión. |
ATSB, observaciones a §4.13; p. impresa 125 / PDF 145 |
Refutador declarado, conservado junto a la hipótesis |
Impide afirmar que la actuación alternativa habría evitado el accidente |